Diarienummer FTV

Fullmakt Folktandvården Stockholms län AB

Fullmaktsgivare

Namn	Personnummer
Adress

Fullmaktshavare

Namn	Personnummer
Adress

Jag ger härmed fullmakt till ovanstående fullmaktshavare att företräda mig gällande att:

☐	Ta del av min journal samt begära journalutskrift

☐	Boka tid åt mig

☐	Vara delaktig i min vård

Giltighetstid:

☐	Fr.o.m. Ange datum tills vidare, eller tills fullmaktsgivaren
begär fullmakten åter

☐	Fr.o.m. Ange datum t.o.m. Ange datum

Datum Ange datum
Underskrift (fullmaktsgivare)
Namnförtydligande (fullmaktsgivare)